“很多藥由于苦，孩子喝進去就吐。”“像膠囊、片劑的藥大部分只能靠掰開或磨粉，再大概分個比例給孩子，很難控制劑量，而且這樣一來，藥入口可能變得更苦了，也可能不衛(wèi)生。”平時并不愛說話的李蘭蘭，孩子還不到2歲，但說起孩子吃藥，李蘭蘭有一肚子牢騷。
近年來，隨著我國各部門對兒童用藥重視程度不斷提高，并采取了一系列的措施鼓勵支持研制兒童用藥，取得了一定的成效。但從根本來看，兒童吃藥靠掰、用量靠猜的成人減量版用藥的現(xiàn)狀仍然存在。
業(yè)內(nèi)人士表示，由于兒童專用藥品較少，相對應的適宜劑型、規(guī)格缺乏，兒童用藥問題仍比較突出，用藥安全面臨挑戰(zhàn)。因此，多位專家建議，應進一步推進政策引導研發(fā)，從醫(yī)保、定價等多方面加大鼓勵政策，并建立兒童基本用藥目錄，規(guī)范藥品說明書。
兒童劑型占比不足
兒童，由于身體各方面的器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，在藥物的使用上應與成人有很大的區(qū)別，但是目前我國兒童用藥現(xiàn)狀令人擔憂。
博睿同信相關報告顯示，通過全國基本醫(yī)療保險參?；颊哚t(yī)療服務利用調(diào)查數(shù)據(jù)，2017年14歲以下兒童患者實際用藥7710個品種，其中兒童適用品種僅有610種，僅占7.91%，超說明書使用品種數(shù)量達7100個品種，占比高達92.09%。
值得注意的是，用藥“成人化”、超說明書使用問題不僅存在于家庭使用，對于醫(yī)療機構(gòu)來說，也面臨著較大的問題。
2011年受原衛(wèi)生部藥政司委托，北京兒童醫(yī)院聯(lián)合全國15家大型兒童醫(yī)療機構(gòu)，對兒童用藥現(xiàn)狀進行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：15家醫(yī)院兒科用藥共同目錄1098種藥品中，兒童專用藥品極少，僅45種(4.10%)，有兒童用藥信息(用法用量)的僅占47.3%，不足一半。
在2020年的相關課題中，對全國各地的綜合醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)的216位臨床醫(yī)師，26位臨床藥師調(diào)研顯示，84%臨床專家普遍感覺兒童藥物短缺問題大。臨床專家對兒童臨床用藥過程中主要存在的問題看法集中在：兒童專用藥品種不夠豐富、兒童適宜劑型不足、給藥劑量難準確、兒童用藥依從性差。
國家兒童醫(yī)學中心、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部主任王曉玲表示，從供應方面來看，我國兒童用藥中常見病、常用藥已有明顯增加，有些通用名、規(guī)格、劑型甚至已經(jīng)過剩，但在一些專業(yè)疾病，例如，兒童血液腫瘤病、風濕免疫病、心血管病、腎病，還有罕見病等的治療用藥，適宜的劑型、規(guī)格嚴重缺乏，藥品說明書缺少兒童的適應癥和用法用量。
王曉玲指出，沒有一個劑型可以覆蓋整個兒童人群，不同的劑型可能影響藥物吸收，藥物作用的快慢、強弱和藥效維持的時間可能會不同?？诜芤簞?、糖漿劑、顆粒劑、混懸劑以及貼劑、栓劑等為兒童易接受的劑型，近年來還有一些新型的劑型適宜于低齡兒童患者。
中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院教授陳永法表示，兒童藥需求品類十分特殊，涉及多樣化的藥品品種、劑型、規(guī)格。但兒科專用藥物中，固體制劑占相當大的比例，為69.7%;兒童不適宜服用的片劑、蜜丸劑和膠囊劑等，占48.7%。
兒童用藥不良反應、藥物中毒不可輕視
業(yè)內(nèi)人士表示，由于兒童用藥規(guī)格不全、劑型少，造成臨床上不得不將成人劑型、規(guī)格的藥品分割后用于兒童，導致藥效下降、劑量不準確、藥物被污染等一系列問題。
2017年，全球兒童安全組織、藥品安全合作聯(lián)盟與首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院共同發(fā)布了一份2家醫(yī)院跟蹤5年數(shù)據(jù)的 “兒童用藥安全現(xiàn)狀報告”顯示，兒童中毒中，藥物中毒的占比趨勢平穩(wěn)并有微降，但仍保持占比40%以上;2016年的數(shù)據(jù)顯示，每5名中毒兒童中，就有2名兒童因藥物而中毒;與藥物相關的中毒中，1-4歲為高發(fā)人群，5年間藥物中毒呈顯著上升趨勢。在2016年，每10名0-14歲藥物中毒的兒童中，有8名為1-4歲兒童。
王曉玲說，從國家藥品不良反應監(jiān)測中心發(fā)布的2017、2018、2019年“國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告” 來看，14歲以下兒童患者的藥物不良反應報告占所有報告的占比較穩(wěn)定，分別為9.9%、9.8%、10.2%。具體來看，從湖北省2014年-2018年上報的38425例兒童不良反應報告，可以看出0-6歲患者占77.8%;患病給藥途徑以靜脈注射為主，占比76.2%，聯(lián)合用藥占23.7%;不良反應分類來看，皮膚及其附件損害占比47.3%、全身性損害占比27.1%。其中，12-14歲嚴重報告比例占比最高達10.4%。
“但兒童作為特殊的用藥群體，用藥安全需要給予更多關注。”王曉玲表示，兒童臟器和身體機能尚不成熟;不同年齡段兒童的身高、體重、體表面積、組織器官、內(nèi)臟功能等差別較大，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄，以及所患疾病與成人相比存在差異。此外，由于年幼兒童不具備語言表達能力或表達能力差，藥物使用后不良反應發(fā)生可能更隱匿，更難發(fā)現(xiàn)。
由于兒童身體尚未發(fā)育成熟，兒童肝腎對于藥物的代謝能力和不良反應耐受性與成年人存在明顯的差異，長期過度服用或不當服用將對兒童造成不可逆的影響。
周期長利潤低 企業(yè)研發(fā)動力不足
從兒童用藥市場規(guī)模來看，近年有增加之勢。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球兒童藥物市場規(guī)模呈逐年上升趨勢，2018年全球兒童藥物市場規(guī)模約為973億美元，較上年同比增長3.4%。2013年-2018年，全球兒童藥物市場規(guī)模年均復合增長率為3.76%。
但增長的市場規(guī)模沒能帶來廠商的競逐。事實上，近兩年為解決兒童藥品適宜劑型規(guī)格缺少、企業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)動力不足等問題，國家衛(wèi)健委牽頭，聯(lián)合國家藥監(jiān)局、工信部等部門先后于2016年5月31日、2017年5月26日、2019年7月22日發(fā)布三批《鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單》(以下簡稱《清單》)，共105個品規(guī)，指導和鼓勵企業(yè)研發(fā)申報。
但企業(yè)動力仍有不足。此前，為了解和跟進鼓勵研發(fā)兒童藥品清單的相關藥品進展，國家衛(wèi)健委藥政司委托國家衛(wèi)健委兒童用藥專家委員會、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院聯(lián)合成立課題組(以下簡稱“課題組”)，對《清單》發(fā)布后兒童用藥現(xiàn)狀的改善情況進行調(diào)查評估。根據(jù)評估情況來看，自2016年6月1日至2020年12月10日，三批清單藥品中，有8個鼓勵申報品規(guī)已上市;22個鼓勵申報品規(guī)已申報還未上市，75個指定品種未申報。
從企業(yè)反饋來看，71%的企業(yè)認為《清單》中品種研發(fā)難度大，從經(jīng)濟效益、適應癥、臨床用量、技術(shù)難度、鼓勵政策、知識產(chǎn)權(quán)保護、劑型等方面來看，品種研發(fā)成本較高。
“研發(fā)難度大，產(chǎn)品利潤低，是難吸引藥品生產(chǎn)企業(yè)的主要原因之一。”長期專注兒童用藥的達因藥業(yè)集團總裁楊杰表示，兒童藥生產(chǎn)工藝往往比成人藥要求更高，且規(guī)格小工藝復雜，成本也高。同時，多數(shù)兒童藥由于口味的要求添加矯味劑，也是額外的成本。再加上，兒童的常見病往往都有季節(jié)性，在發(fā)病低的時間段，生產(chǎn)線閑置，攤銷成本增高;較成人藥不夠龐大，且各年齡層的不同用藥以及僅可供兒童使用的特殊劑型、規(guī)格的藥品使市場過于細化，市場規(guī)模受限。
楊杰坦言，兒童用藥規(guī)格小，劑量準確性要求高，劑型和順應性個體化明顯，臨床試驗實施難度大，但同時，定價沒有優(yōu)勢，成本高，投入大，導致很多企業(yè)不愿意投入財力或精力。所以提高企業(yè)投入回報率，是激發(fā)企業(yè)提高兒童藥物研發(fā)動力的關鍵所在。
政策亟待優(yōu)化
對于解決目前兒童用藥不足現(xiàn)狀，專家指出，制定延長兒童藥物的保護期、稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵藥廠研發(fā)和生產(chǎn)的積極性，加大兒童新藥的開發(fā)力度，研發(fā)符合兒童用藥特點、安全有效、更適合兒童使用的新型制劑。
“雖然近年來兒童用藥政策有所改善，但綜合來看，吸引力仍然不足。”楊杰說，在實際操作上，兒童用藥雖有一些優(yōu)惠政策，但在藥物采購、定價層面缺乏強制規(guī)定，政策的連貫性、系統(tǒng)性及精準性有待完善。
楊杰認為，目前我國兒童用藥存在藥品品種、劑型、規(guī)格少，順應性差及說明書不完善等問題，解決我國兒童用藥問題是一項長期復雜的系統(tǒng)工程，涉及研發(fā)、生產(chǎn)、使用、監(jiān)管、定價、醫(yī)保、稅收等多領域多部門。2019年新修訂的《藥品管理法》明確將兒童用藥納入鼓勵和支持范圍，為兒童用藥的發(fā)展提供了法律保障，她建議下一步加強各部門間的溝通協(xié)調(diào)及引導，做好配套政策法規(guī)的制定完善和落地實施。遵循“量身定制兒童用藥”的總體思路，由政府牽頭，發(fā)揮企業(yè)主體作用，聯(lián)合醫(yī)療及科研機構(gòu)、制藥企業(yè)、藥品監(jiān)管部門等相關部門和機構(gòu)，制定具有我國特色的兒童用藥政策法規(guī)，保障我國兒童用藥的可及性和安全性。
“但由于我國定價按‘差比價原則’，即按活性成分含量來計算價格，導致兒童藥價格無優(yōu)勢。”陳永法說。
陳永法認為，可借鑒國際舉措，建立鼓勵兒童用藥研究開發(fā)、生產(chǎn)的配套政策，如設立專項兒童用藥研究基金，為兒童藥研究開發(fā)、審評審批提供技術(shù)指導，設立市場獨占期或延長期，對兒童藥生產(chǎn)企業(yè)給予稅收減免等產(chǎn)業(yè)扶持政策。同時，在兒童藥定價及醫(yī)保支付政策上給予保護，提高兒童藥經(jīng)濟收益。
此外，通過國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項、蛋白類生物藥和疫苗重大創(chuàng)新發(fā)展工程等，整合優(yōu)勢單位協(xié)同創(chuàng)新研發(fā)，引導和鼓勵企業(yè)優(yōu)先研發(fā)生產(chǎn);在保障生產(chǎn)供應方面，對相應的兒童用藥生產(chǎn)企業(yè)給予政策扶持，推動開展產(chǎn)品升級、生產(chǎn)線技術(shù)改造等。
也有業(yè)內(nèi)人士表示，應建立兒童基本用藥目錄，規(guī)范臨床用藥與處方行為，指導和促進臨床對患者合理、安全、有效地進行藥物治療。同時，在全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)絡及國家藥品評價中心(藥品不良反應監(jiān)測中心)基礎上建設兒童用藥監(jiān)測系統(tǒng)，加強對兒童用藥上市后的評價與監(jiān)測，為兒童安全、合理用藥提供信息支撐，最大限度保障兒童用藥安全。
王曉玲表示，應加大兒童用藥臨床研究。在新藥上市前，進行必要的兒科人群臨床研究，獲得兒童用藥數(shù)據(jù)。在上市以后規(guī)范使用、合理用藥、個體化用藥，加強兒童人群用藥的綜合評價，補充兒童用藥的信息和數(shù)據(jù)。
而對于企業(yè)方面，業(yè)內(nèi)人士也表示，完善促進兒童藥物優(yōu)先市場準入政策，采購上可以免招標直接掛網(wǎng)采購，使上市產(chǎn)品盡快投入使用，這樣既能盡快惠及兒童患者，也能增加企業(yè)收益;同時，對于專用兒童藥，應該在價格上給予政策扶持，并優(yōu)先納入醫(yī)保支付，這樣既能提高企業(yè)積極性，也能減輕患兒就醫(yī)負擔。
